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백내장 수술 시 다초점 인공수정체 비용, 과연 보험사는 보상을 해 줄까???

최근 백내장 수술을 받은 사람들 중 일부가 다초점 인공수정체 삽입과 관련해 보험금 지급 문제로 분쟁을 겪고 있습니다. 특히, 보험사에서 다초점 인공수정체 비용을 시력교정술로 간주해 보상을 거절하는 사례가 발생하고 있는데요, 이번 포스팅에서는 이러한 분쟁 사례를 분석하고, 다초점 인공수정체 삽입술이 보험 보상 대상이 되는지 여부를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이번 사건의 신청인은 2015년 백내장 진단을 받고, 백내장 수술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이후 신청인은 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사 측에서는 다초점 인공수정체 비용에 대해서는 보상을 거부했습니다. 그 이유는 다초점 인공수정체 삽입이 ‘안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 보고, 해당 항목은 보험..

대중목욕탕 익사 사고, 상해사망보험금은 지급될까?

대중목욕탕에서 발생한 익사 사고가 보험약관상의 상해사고에 해당하는지, 그리고 이에 따른 상해사망보험금 지급 여부는 보험 분쟁에서 중요한 논점이 됩니다. 이번 사례에서는 피보험자가 목욕탕에서 익사한 사건을 다루고, 이를 둘러싼 보험금 지급 문제를 살펴봅니다.1. 사건 개요2005년 4월, 피보험자는 대중목욕탕을 이용하던 중 갑작스러운 사고로 사망했습니다. 사망 원인은 부검을 통해 익사로 추정되었으며, 피보험자는 사고 당시 만취 상태였습니다. 국립과학수사연구소의 부검 결과, 폐에서 익사 소견이 확인되었고, 피보험자의 심장에서 고도의 관상동맥경화 소견이 발견되었습니다. 이에 따라 보험금 지급 여부를 두고 분쟁이 발생했습니다.2. 당사자들의 주장신청인, 즉 피보험자의 배우자는 익사가 급격하고 우연한 외래의 사고..

실리콘오일 제거술은 당뇨병 치료 수술일까? - 금융감독원 보험분쟁조정사례

실리콘오일 제거술이 당뇨병 치료 과정의 일부로 인정될 수 있는지에 대한 보험 분쟁 사례는 의료계와 보험계에서 중요한 이슈로 떠오르고 있습니다. 이번 글에서는 당뇨병 합병증인 망막 질환을 치료하는 과정에서 시행된 실리콘오일 제거술이 보험금 지급 대상이 되는지에 대한 판단을 살펴보겠습니다.1. 실리콘오일 제거술과 당뇨병 치료의 연관성당뇨병성 유리체 출혈이나 망막 박리와 같은 심각한 합병증을 겪는 환자들은 실리콘오일 삽입술을 통해 망막을 안정적으로 재유착시키는 치료를 받습니다. 삽입된 실리콘오일은 일정 기간 후 제거하는 것이 통상적인 치료 과정입니다. 그렇다면 이 제거술도 당뇨병 치료의 연장선상에 있다고 볼 수 있을까요?보험 청구와 관련된 문제는 바로 이 질문에서 출발합니다. 실리콘오일 제거술이 당뇨병 합병증..

오토바이 운전 중 사고 보험금 지급 결정 판례(서울중앙지법판례)

1. 사건 개요  망인은 2020년 12월 3일 피고 보험회사와 자가용 운행차량에 대한 보험계약을 체결했습니다. 계약의 주요 내용은 망인이 피보험자이며, 사망보험금의 수익자는 법정상속인으로 정해졌습니다. 보험기간은 2020년 12월 3일부터 2040년 12월 3일까지로 설정되었습니다. 2022년 3월 26일 새벽 01:25경, 망인은 이륜자동차를 운행하던 중 시흥시 방산대교 근처 교차로에서 좌회전 중인 화물차와 충돌하는 1차 사고를 당했고, 도로에 쓰러졌습니다. 약 5분 후 지나가던 승용차에 치여 2차 사고로 사망했습니다. 2. 보험금 청구 및 거절망인의 유일한 법정상속인인 원고는 2022년 5월 2일, 피고 보험사에 망인의 사망에 따른 보험금 지급을 청구했습니다.그러나 피고 보험사는 망인이 직업 또는 ..

판례 2024.10.24

보험 가입 후 위험 직종으로 직업 변경, 이를 통지하지 않은 가입자, 과연 보상은??

000 손해사정사무소 1. 귀사의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 본 건은 귀 00 화재(주)에 보험 가입한 피보험자 서 00(490324-1000000)의 2013. 04. 22. 경 제주도 서귀포시 서귀동 소재 여객터미널 해상에서 발생한 사고와 관련합니다. 3. 아래와 같이 본 건 사고로 사망한 피보험자 서 00과 관련하여 손해사정보고서를 발송하오니 검토하신 후 적의 처리하여 주시기 바랍니다. -     아래     - Ⅰ 일반사항가. 보험계약 사항 1. 보 험 자 : 00 화재해상보험주식회사 2. 보험종목 : 무) 0000 케어설계보험(Ⅱ) 3. 담보사항 : 상해사망-기본 4. 담보금액 : 70,000,000원 5. 피보험자 : 서 00 (490324-1000000) 6. 보험기간 : 2002. 1..

3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부(금감원 분쟁조정)

1. 사실관계  신청인은 2005.09.16. 서울특별시 00 병원에서 폐암 진단을 받고, 같은 해 09.23. 항암치료를 위해 케모포트(chemoport) 삽입술을 시행하였음. 이후 폐암의 경추 4번 전이에 의한 압박골절 소견이 있어 2006.03.08.~ 03.10. 기간 중 위 병원에 입원하여 사이버나이프 수술을 3회 나누어 받고 1천만 원의 병원비를 지급하였음. 2006.04.17. 00병원의 의사가 발행한 진료확인서에는 "폐암으로 척추전이에 의한 압박골절 및 심한 경부통증으로 인한 치료 목적으로 1회 방사선 수술을 시행하여야 하나 척추의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행" 하였다고 기재되어 있음/ 피신청인은 치료자금 3,000만원, 입원급여금 2,058만 원 등을 지급하였으나, 3회 나누어 시행..