손해사정사의 보험과 보상 이야기 (보험금 청구, 손해사정, 보상)

대법원은 우울증으로 인해 자살한 경우 보험금 지급을 어떻게 해야 하는지에 대한 중요한 판단 기준을 제시했습니다. 이 판결은 특히 정신질환과 자살의 관계를 주목하면서, 자살이 단순히 피보험자의 고의적 행위로 보기 어려운 경우에도 보험금이 지급될 수 있다는 기준을 제시했습니다. 오늘은 대법원 판례 2017다 281367을 중심으로, 자살과 보험금 지급에 대한 내용을 이해하기 쉽게 설명드리겠습니다.1. 사건 배경이 사건은 초등학교 교사로 일하던 을(피보험자)이 우울증을 앓다 자살한 사건입니다. 을의 아버지(원고)는 딸이 우울증 때문에 자살한 것이라며 보험사에 재해사망보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 자살이 보험금 면책사유에 해당된다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 원고는 법원에 소송을 제기했고, 사건은 ..

업무 중 질병으로 인한 사망이 산업재해로 인정되느냐에 따라, 피보험자의 가족이 산업재해사망보험금을 받을 수 있을지 결정됩니다. 이번 사례는 피보험자가 업무상 질병으로 사망했으나, 보험사가 이를 재해로 인정하지 않고 보험금 지급을 거절한 사건입니다. 신청인은 금융감독원에 분쟁조정을 신청하여, 이를 해결하고자 했습니다. 이번 포스팅에서는 업무상 질병과 산업재해사망보험금 지급 여부에 대한 분쟁을 분석하고, 금감원의 판단을 살펴보겠습니다.1. 사건 개요2012년 9월 5일, 피보험자의 배우자인 신청인은 남편을 피보험자로 하여 직장인보험에 가입했습니다. 2015년 12월 17일, 피보험자는 야간작업 중 프레스 성형작업을 수행하던 중 쓰러졌으며, 병원으로 후송되었으나 급성심장사로 사망했습니다. 사망 당시 피보험자는..

보험계약에서 사망의 원인이 재해(손해보험에서는 상해사망)인지 질병인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 이번 사례는 피보험자가 계단에서 추락해 질식으로 사망한 사건을 두고, 보험사가 이를 질병사망으로 분류해 재해사망 보험금을 지급하지 않은 사건입니다. 신청인은 이 사건이 명백히 재해사망에 해당한다고 주장하며, 금융감독원에 분쟁조정을 신청했습니다. 이번 글에서는 이 사례의 배경, 법적 쟁점, 그리고 금융감독원의 판단을 분석하고자 합니다.1. 사건 개요피보험자는 2012년 4월 4일 회사 회식을 마친 후 술에 취한 상태에서 지하주점 계단에서 추락했습니다. 사고 당시 피보험자는 목이 꺾인 상태로 발견되었으며, 무호흡, 무맥박 상태로 응급실에 실려 갔으나 2개월 후 결국 질식으로 인한 허혈성 뇌손..

유방암 치료 후 유방재건술을 받은 환자들이 보험사로부터 실손의료비 보상을 받을 수 있는지 여부는 의료비 관련 분쟁에서 중요한 문제입니다. 미용을 위한 것인지 치료를 위한 것인지 문제 됩니다. 이번 사례는 유방암으로 유방을 절제한 후 유방재건술을 받은 피보험자가 보험사로부터 보상을 거절당한 후, 이를 금융감독원에 분쟁조정을 신청한 사건을 다룹니다. 이 글에서는 금융감독원의 결정을 바탕으로 유방재건술과 실손의료비 보상 여부에 대한 법적 해석을 분석하겠습니다.1. 사건 개요신청인은 2007년 자신의 배우자를 피보험자로 하여 보험계약을 체결했습니다. 이후 피보험자는 2012년 유방암 진단을 받고, 좌측 유방 절제술 및 복원술을 시행받았습니다. 수술 후 신청인은 보험사에 실손의료비를 청구했으나, 보험사는 유방재건..

여성형 유방증 수술비에 대한 실손의료비 지급은 많은 사람들이 겪는 보험 관련 문제 중 하나입니다. 호르몬 이상으로 남성 사이에 종종 보이는 질병이다. 이번 사례에서는 남성 피보험자가 여성형 유방증 수술을 받은 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사가 이를 외모개선 목적의 유방축소술로 판단해 지급을 거부한 사건을 다룹니다. 이 글에서는 금융감독원의 분쟁조정 과정을 바탕으로 여성형 유방증 수술비 지급에 관한 법적 해석과 결론을 알아보겠습니다.1. 사건 개요2015년 11월 6일, 신청인은 남성으로서 여성형 유방증 진단을 받고 입원해 유선절제술과 상처봉합술을 시행받았습니다. 신청인은 수술 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사는 이를 외모개선 목적의 수술로 간주하고 실손의료비 지급을 거절했습니다. 신청인은 이에 대해..

보험계약을 체결할 때, 보험계약자는 자신의 직업이나 위험 상태가 변경될 경우 보험사에 이를 통지해야 할 의무가 있습니다. 이를 통지의무(보험 계약 후 알릴 의무)라고 하며, 이러한 통지를 소홀히 했을 경우 보험금 지급이 삭감되거나 계약이 해지될 수 있습니다. 이번 글에서는 체육대학교 진학이 보험계약에서의 통지의무 위반에 해당하는지 여부를 둘러싼 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로, 관련 법적 쟁점과 결론을 분석합니다.1. 사건 개요신청인은 2011년, 자신이 가입한 보험 계약에 따라 자녀인 피보험자를 포함하여 상해보험에 가입했습니다. 당시 피보험자는 중학생이었으며, 이후 체육대학교에 진학하여 태권도 선수로 활동하게 되었습니다. 2015년 5월, 피보험자는 운동 중 우측 외과골 인대 손상을 입게 되어 보..

직업 변경 통지의무와 보험금 지급 문제: 금감원 분쟁조정 사례 분석보험계약에서 직업 변경 시 보험사에 이를 알리는 통지의무(보험 계약 후 알릴의무)는 중요한 요소입니다. 특히 보험가입 이후 피보험자가 직업을 변경했을 때, 해당 변경이 보험금 지급에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 논의는 종종 분쟁의 원인이 됩니다. 이번 포스팅에서는 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로, 직업 변경 통지의무 위반과 보험금 삭감의 법적 쟁점을 분석하고, 이러한 사례가 실제 보험금 지급에 어떤 영향을 미치는지 설명해보겠습니다.1. 사건 개요이 사건에서 피보험자는 2012년 항운노조 반장으로 근무 중 보험에 가입하였으나, 이후 정년퇴직을 하고 동일한 항만에서 컨테이너 고유번호를 기재하는 노무를 수행하게 됩니다. 피보험자는 ..

보험을 가입할 때 우리는 예기치 못한 상황에 대비하기 위해서 다양한 질병 및 사고를 대비합니다. 하지만, 보험금을 청구하고자 할 때 보험사와의 갈등은 예상치 못한 골칫거리가 되곤 하죠. 이번 사례에서는 허혈성 심질환 진단비를 한 차례 수령한 후, 보험계약이 갱신된 상태에서 2회 차 청구를 했을 때 보험금 지급에 대한 책임이 있는지 여부에 대한 분쟁 사건입니다.  이와 관련된 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로 보험금 청구와 관련된 중요한 법적 해석들을 살펴보겠습니다.  1. 사건 개요신청인은 2005년에 보험계약을 체결하고 허혈성심질환진단비를 보장받는 담보에 가입하였습니다. 2011년에 첫 번째로 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 받았으며, 이에 대해 1차 진단비로 4천만 ..

이번 사례는 급성 심장사로 사망한 피보험자에게 부검 결과를 근거로 급성심근경색증 진단비를 받을 수 있는지에 대한 중요한 금융감독원의 분쟁조정사례입니다. 보험 약관에서 규정한 진단의 정의와, 부검을 통해 사망 원인을 규명할 수 있는 경우 보험금 지급이 인정된다는 점에서 많은 교훈을 주고 있습니다. 다시 한번 약관 해석의 중요성을 실감합니다.보험 가입자와 보험사는 약관을 철저히 검토하고, 사망 후에도 부검을 통해 사인을 명확히 규명하는 것이 보험금 청구에 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 1. 사건 개요이번 사건에서 피보험자는 집에서 급성 심장사로 추정되는 사망을 했으며, 보험계약에는 급성심근경색증 진단비 특별약관이 포함되어 있었습니다. 피보험자의 사망 후, 배우자인 신청인은 보험사에 급성..

자폐성 장애인에 대한 언어장애 위로금 지급 - 금감원 분쟁조정사례자폐성 장애를 가진 사람에게 언어장애 위로금 지급 여부와 관련된 분쟁 사례입니다.  자폐성 장애와 언어장애의 중복 여부와 장애 등록 기준에 따라 보험금 지급이 결정되기 때문에 분쟁이 발생한 건입니다.  이번 포스팅에서는 자폐성 장애와 언어장애가 중복될 수 있는지 여부와 관련된 금융감독원의 분쟁조정사례를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이 사례에서 신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 한 어린이 보험에 가입했으며, 그 특약에 따라 시각, 청각, 언어 장애 진단을 받은 경우 1,000만 원의 장애 위로금을 지급받을 수 있는 조건이었습니다. 피보험자인 자녀는 소아기 자폐증을 진단받고 1급 자폐성 장애로 등록되었으며, 이와 관련해 언어장애 위로금을 청구했..