보험 계약의 갱신이 보장의 끝이 아니라 새로운 시작이 될 수 있다!!!--허혈성 심질환 진단비 2회차 청구(금감원 분쟁조정사례)

보험을 가입할 때 우리는 예기치 못한 상황에 대비하기 위해서 다양한 질병 및 사고를 대비합니다. 하지만, 보험금을 청구하고자 할 때 보험사와의 갈등은 예상치 못한 골칫거리가 되곤 하죠. 이번 사례에서는 허혈성 심질환 진단비를 한 차례 수령한 후, 보험계약이 갱신된 상태에서 2회 차 청구를 했을 때 보험금 지급에 대한 책임이 있는지 여부에 대한 분쟁 사건입니다.  이와 관련된 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로 보험금 청구와 관련된 중요한 법적 해석들을 살펴보겠습니다.

 

1. 사건 개요

신청인은 2005년에 보험계약을 체결하고 허혈성심질환진단비를 보장받는 담보에 가입하였습니다. 2011년에 첫 번째로 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 받았으며, 이에 대해 1차 진단비로 4천만 원을 지급받았습니다.

그러나 2017년 2월, 다시 불안정 협심증 진단을 받게 되었고, 이에 따라 허혈성심질환진단비 2회차를 청구했으나, 보험사는 이를 거부했습니다. 보험사는 "허혈성 심질환 진단비는 최초 1회 지급 후에는 더 이상 지급 책임이 없다"는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 대해 신청인은 분쟁조정을 신청하게 됩니다.

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2. 당사자들의 주장

1. 신청인은 보험계약서에 명시된 내용을 근거로, 보험사는 15세부터 60세까지 1차 보장하고 61세부터 80세까지는 재보 장한다고 해석했습니다. 이에 따라 신청인은 2017년 진단에 대해 2차 보장이 가능하다고 주장하며, 보험금 지급을 요구했습니다. 또한, 갱신된 이후에도 보험료가 계속 납입되었기 때문에 보험사는 이에 대한 보상 책임을 져야 한다고 주장했습니다.
2. 보험사는 보험금 지급이 최초 1회로 한정되어 있으며, 2011년에 이미 1차 보험금이 지급되었기 때문에 이후 진단에 대해 추가 지급할 책임이 없다는 입장을 고수했습니다. 특히, 신청인이 주장하는 "61세 이후 재보장" 부분은 계약의 오해에서 비롯된 것이며, 보험증권에 명시되지 않았다고 반박했습니다.

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3. 핵심 법적 쟁점

이번 사건의 주요 쟁점은 "보험계약 갱신 시, 허혈성심질환 진단비를 2차로 청구할 수 있는지" 여부입니다. 보험약관에 따르면, 허혈성심질환 진단비는 최초 진단 시에만 지급되며, 보험사가 손해보상 후에 해당 보험계약은 소멸된다고 명시되어 있습니다.

하지만, 갱신형 담보의 경우에는 계약이 자동으로 갱신되기 때문에 보험계약이 소멸되지 않고 유지됩니다. 이는 보험계약 갱신 시 피보험자가 계속 보험료를 납입하게 되고, 새로운 보장을 받을 수 있음을 의미합니다. 따라서 신청인은 갱신 후 재보장에 대한 권리가 있다는 점을 주장한 것입니다.

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4. 금융감독원의 판단

금융감독원은 이번 사건에서 보험약관과 관련 법률을 종합적으로 해석한 후, 보험사의 보험금 지급 책임이 인정된다고 결론을 내렸습니다. 그 근거는 다음과 같습니다.

1. 갱신형 담보의 성격: 갱신형 담보의 경우, 보험계약이 갱신될 때마다 새로운 보험기간이 시작됩니다. 2011년 진단은 갱신 전 보험계약에 대한 진단이었고, 2017년 진단은 갱신된 새로운 보험기간에 해당하는 첫 진단으로 간주할 수 있습니다. 따라서 2017년 진단은 갱신된 계약에서의 최초 진단으로 인정될 수 있었습니다.
2. 보험계약의 지속성: 신청인은 2011년 이후에도 보험료를 계속 납입해 왔으며, 이는 보험계약이 소멸되지 않고 지속되었다는 것을 입증하는 중요한 증거입니다. 또한, 보험사는 이 기간 동안 보험료를 받았기 때문에 보장 의무를 이행해야 한다는 점이 인정되었습니다.
3. 약관의 해석 원칙: 약관 해석 시 모호한 부분이 있다면 이는 피보험자에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙에 따라, 보험사가 주장하는 "1차 보장 후 종료"라는 해석보다는 갱신 계약에 따른 재보장 가능성을 인정하는 것이 합리적이라는 판단이 내려졌습니다.

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5. 결론과 시사점

이번 사건에서 금융감독원은 갱신형 담보 계약의 보장 범위와 관련된 중요한 선례를 제시했습니다. 보험계약이 갱신된 후에도 새로운 보험기간이 시작되면, 그 기간 내에서 발생한 진단에 대해서는 최초 진단으로 인정될 수 있다는 점입니다. 또한, 보험 약관이 불명확할 경우, 이를 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인한 사례입니다.

 

이 사건을 통해 우리가 배울 수 있는 몇 가지 중요한 교훈은 다음과 같습니다.

1. 보험 약관의 중요성: 보험을 가입할 때 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 매우 중요합니다. 특히 갱신형 담보와 같은 경우, 보험계약의 갱신과 보장 범위에 대한 내용을 명확히 이해하고 있어야 합니다.
2. 갱신형 담보의 보장 범위: 갱신형 담보 계약은 갱신 후에도 새로운 보장을 받을 수 있는지 여부가 중요한 쟁점이 될 수 있습니다. 보험 계약이 갱신되었을 때, 그 기간 내에 발생하는 질병이나 사고에 대한 보장 여부를 분명히 확인해야 합니다.
3. 분쟁 발생 시 금융감독원의 역할: 보험금 지급과 관련된 분쟁이 발생했을 때, 금융감독원의 분쟁조정 절차를 통해 공정한 해결을 기대할 수 있습니다. 소송으로 가기 전 먼저 금감원의 판단을 한번 받아보는 것도 비용이나 시간 절약면에서 효율적입니다. 이번 사례는 금융감독원이 보험 약관을 공정하게 해석하고, 보험사의 책임을 명확히 인정한 중요한 사례입니다.