손해사정사의 보험과 보상 이야기 (보험금 청구, 손해사정, 보상)

인공관절 치환술은 퇴행성 관절염 등으로 인해 손상된 무릎 관절을 인공적으로 대체하는 수술입니다. 주로 고령 환자들이 받는 수술로, 심한 통증을 해결하고 정상적인 생활을 할 수 있도록 돕는 중요한 의료 절차입니다. 그러나 인공관절은 영구적이지 않고 보통 10년 정도의 수명을 갖고 있기 때문에 시간이 지나면 마모되거나 문제가 발생할 수 있습니다. 이번 사례에서는 인공관절 재치환술이 이루어진 상황에서, 보험사가 수술비 지급을 거절한 분쟁에 대해 살펴보겠습니다.1. 사건의 배경: 첫 수술과 재치환술 피보험자는 2010년 1월 6일, 무릎관절염 치료를 위해 인공관절 전치환술을 받았습니다. 첫 수술 이후 피보험자는 보험금을 청구했고, 이에 따라 보험사는 수술비를 지급했습니다. 그러나 약 1년 후, 피보험자는 무릎 ..

폭력 상황에서 자신을 방어하기 위해 최소한의 대응을 했을 때, 보험사에서는 이를 면책사유로 해석해 보험금 지급을 거부할 수 있을까요? 이번 금융감독원 분쟁조정 사례는 그러한 논란을 다루며, 보험금 지급 여부에 대한 명확한 판단 기준을 제시했습니다. 오늘은 피보험자가 폭력에 대한 방어행위를 했을 때, 보험사의 면책조항 적용이 가능한지에 대한 사례를 소개합니다.1. 사건 개요2000년 10월 7일, **신청인(피보험자)**과 상대방이 말다툼 도중 서로 멱살을 잡으며 갈등이 발생했습니다. 상대방은 신청인의 얼굴과 턱을 폭행했고, 이에 대응하여 신청인은 상대방의 팔을 물어 방어했습니다. 그 결과, 신청인은 전치 4주의 상해를 입었고, 상대방은 전치 2주의 상해를 입었습니다.신청인은 이 사고 후 운전자 상해보험을..

보험계약에서 사망의 원인이 재해(손해보험에서는 상해사망)인지 질병인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 이번 사례는 피보험자가 계단에서 추락해 질식으로 사망한 사건을 두고, 보험사가 이를 질병사망으로 분류해 재해사망 보험금을 지급하지 않은 사건입니다. 신청인은 이 사건이 명백히 재해사망에 해당한다고 주장하며, 금융감독원에 분쟁조정을 신청했습니다. 이번 글에서는 이 사례의 배경, 법적 쟁점, 그리고 금융감독원의 판단을 분석하고자 합니다.1. 사건 개요피보험자는 2012년 4월 4일 회사 회식을 마친 후 술에 취한 상태에서 지하주점 계단에서 추락했습니다. 사고 당시 피보험자는 목이 꺾인 상태로 발견되었으며, 무호흡, 무맥박 상태로 응급실에 실려 갔으나 2개월 후 결국 질식으로 인한 허혈성 뇌손..

여성형 유방증 수술비에 대한 실손의료비 지급은 많은 사람들이 겪는 보험 관련 문제 중 하나입니다. 호르몬 이상으로 남성 사이에 종종 보이는 질병이다. 이번 사례에서는 남성 피보험자가 여성형 유방증 수술을 받은 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사가 이를 외모개선 목적의 유방축소술로 판단해 지급을 거부한 사건을 다룹니다. 이 글에서는 금융감독원의 분쟁조정 과정을 바탕으로 여성형 유방증 수술비 지급에 관한 법적 해석과 결론을 알아보겠습니다.1. 사건 개요2015년 11월 6일, 신청인은 남성으로서 여성형 유방증 진단을 받고 입원해 유선절제술과 상처봉합술을 시행받았습니다. 신청인은 수술 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사는 이를 외모개선 목적의 수술로 간주하고 실손의료비 지급을 거절했습니다. 신청인은 이에 대해..

보험계약을 체결할 때, 보험계약자는 자신의 직업이나 위험 상태가 변경될 경우 보험사에 이를 통지해야 할 의무가 있습니다. 이를 통지의무(보험 계약 후 알릴 의무)라고 하며, 이러한 통지를 소홀히 했을 경우 보험금 지급이 삭감되거나 계약이 해지될 수 있습니다. 이번 글에서는 체육대학교 진학이 보험계약에서의 통지의무 위반에 해당하는지 여부를 둘러싼 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로, 관련 법적 쟁점과 결론을 분석합니다.1. 사건 개요신청인은 2011년, 자신이 가입한 보험 계약에 따라 자녀인 피보험자를 포함하여 상해보험에 가입했습니다. 당시 피보험자는 중학생이었으며, 이후 체육대학교에 진학하여 태권도 선수로 활동하게 되었습니다. 2015년 5월, 피보험자는 운동 중 우측 외과골 인대 손상을 입게 되어 보..

직업 변경 통지의무와 보험금 지급 문제: 금감원 분쟁조정 사례 분석보험계약에서 직업 변경 시 보험사에 이를 알리는 통지의무(보험 계약 후 알릴의무)는 중요한 요소입니다. 특히 보험가입 이후 피보험자가 직업을 변경했을 때, 해당 변경이 보험금 지급에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 논의는 종종 분쟁의 원인이 됩니다. 이번 포스팅에서는 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로, 직업 변경 통지의무 위반과 보험금 삭감의 법적 쟁점을 분석하고, 이러한 사례가 실제 보험금 지급에 어떤 영향을 미치는지 설명해보겠습니다.1. 사건 개요이 사건에서 피보험자는 2012년 항운노조 반장으로 근무 중 보험에 가입하였으나, 이후 정년퇴직을 하고 동일한 항만에서 컨테이너 고유번호를 기재하는 노무를 수행하게 됩니다. 피보험자는 ..

보험을 가입할 때 우리는 예기치 못한 상황에 대비하기 위해서 다양한 질병 및 사고를 대비합니다. 하지만, 보험금을 청구하고자 할 때 보험사와의 갈등은 예상치 못한 골칫거리가 되곤 하죠. 이번 사례에서는 허혈성 심질환 진단비를 한 차례 수령한 후, 보험계약이 갱신된 상태에서 2회 차 청구를 했을 때 보험금 지급에 대한 책임이 있는지 여부에 대한 분쟁 사건입니다.  이와 관련된 금융감독원의 분쟁조정 사례를 바탕으로 보험금 청구와 관련된 중요한 법적 해석들을 살펴보겠습니다.  1. 사건 개요신청인은 2005년에 보험계약을 체결하고 허혈성심질환진단비를 보장받는 담보에 가입하였습니다. 2011년에 첫 번째로 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 받았으며, 이에 대해 1차 진단비로 4천만 ..

이번 사례는 급성 심장사로 사망한 피보험자에게 부검 결과를 근거로 급성심근경색증 진단비를 받을 수 있는지에 대한 중요한 금융감독원의 분쟁조정사례입니다. 보험 약관에서 규정한 진단의 정의와, 부검을 통해 사망 원인을 규명할 수 있는 경우 보험금 지급이 인정된다는 점에서 많은 교훈을 주고 있습니다. 다시 한번 약관 해석의 중요성을 실감합니다.보험 가입자와 보험사는 약관을 철저히 검토하고, 사망 후에도 부검을 통해 사인을 명확히 규명하는 것이 보험금 청구에 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 1. 사건 개요이번 사건에서 피보험자는 집에서 급성 심장사로 추정되는 사망을 했으며, 보험계약에는 급성심근경색증 진단비 특별약관이 포함되어 있었습니다. 피보험자의 사망 후, 배우자인 신청인은 보험사에 급성..

자폐성 장애인에 대한 언어장애 위로금 지급 - 금감원 분쟁조정사례자폐성 장애를 가진 사람에게 언어장애 위로금 지급 여부와 관련된 분쟁 사례입니다.  자폐성 장애와 언어장애의 중복 여부와 장애 등록 기준에 따라 보험금 지급이 결정되기 때문에 분쟁이 발생한 건입니다.  이번 포스팅에서는 자폐성 장애와 언어장애가 중복될 수 있는지 여부와 관련된 금융감독원의 분쟁조정사례를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이 사례에서 신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 한 어린이 보험에 가입했으며, 그 특약에 따라 시각, 청각, 언어 장애 진단을 받은 경우 1,000만 원의 장애 위로금을 지급받을 수 있는 조건이었습니다. 피보험자인 자녀는 소아기 자폐증을 진단받고 1급 자폐성 장애로 등록되었으며, 이와 관련해 언어장애 위로금을 청구했..

최근 백내장 수술을 받은 사람들 중 일부가 다초점 인공수정체 삽입과 관련해 보험금 지급 문제로 분쟁을 겪고 있습니다. 특히, 보험사에서 다초점 인공수정체 비용을 시력교정술로 간주해 보상을 거절하는 사례가 발생하고 있는데요, 이번 포스팅에서는 이러한 분쟁 사례를 분석하고, 다초점 인공수정체 삽입술이 보험 보상 대상이 되는지 여부를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이번 사건의 신청인은 2015년 백내장 진단을 받고, 백내장 수술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이후 신청인은 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사 측에서는 다초점 인공수정체 비용에 대해서는 보상을 거부했습니다. 그 이유는 다초점 인공수정체 삽입이 ‘안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 보고, 해당 항목은 보험..