백내장 수술 시 다초점 인공수정체 비용, 과연 보험사는 보상을 해 줄까???

최근 백내장 수술을 받은 사람들 중 일부가 다초점 인공수정체 삽입과 관련해 보험금 지급 문제로 분쟁을 겪고 있습니다. 특히, 보험사에서 다초점 인공수정체 비용을 시력교정술로 간주해 보상을 거절하는 사례가 발생하고 있는데요, 이번 포스팅에서는 이러한 분쟁 사례를 분석하고, 다초점 인공수정체 삽입술이 보험 보상 대상이 되는지 여부를 살펴보겠습니다.

1. 사건 개요

이번 사건의 신청인은 2015년 백내장 진단을 받고, 백내장 수술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이후 신청인은 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사 측에서는 다초점 인공수정체 비용에 대해서는 보상을 거부했습니다. 그 이유는 다초점 인공수정체 삽입이 ‘안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 보고, 해당 항목은 보험약관상 보상 제외 항목으로 규정되어 있기 때문이었습니다. 분쟁 금액은 약 180만 원으로, 신청인은 보험사 측의 주장이 부당하다고 판단해 분쟁조정을 신청했습니다.

2. 당사자들의 주장

신청인의 주장은 명확했습니다. 신청인은 백내장 진단을 받은 후 의사의 권유에 따라 다초점 인공수정체 삽입술을 받았고, 이는 백내장 치료의 연장선에서 필요한 수술이라는 점을 강조했습니다. 또한, 백내장 수술 과정에서 시력 기능 개선을 위한 다초점 인공수정체 삽입은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적에 부합한다고 주장했습니다. 따라서 다초점 인공수정체 비용도 보험금 지급 대상에 포함되어야 한다는 입장이었습니다.

반면, 피신청인 보험사는 약관상 외모개선 목적의 시력교정술은 보상하지 않는다고 규정하고 있으며, 다초점 인공수정체 삽입이 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술에 해당한다고 보았습니다. 국민건강보험에서도 다초점 인공수정체는 비급여 항목으로 분류된다는 점을 근거로 들어, 다초점 인공수정체 비용을 제외한 나머지 수술비용만 보상해야 한다는 입장이었습니다.

3. 위원회의 판단

분쟁조정위원회는 다초점 인공수정체 삽입술이 보험약관에서 정의한 ‘외모개선 목적의 시력교정술’에 해당하는지 여부를 중점적으로 판단했습니다. 위원회는 아래와 같은 근거를 들어 신청인의 주장을 받아들였습니다.

1. 다초점 인공수정체 삽입술은 백내장 치료의 일환이다: 백내장 수술은 눈의 혼탁한 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식으로 이루어집니다. 이때 삽입되는 인공수정체에는 단초점과 다초점 두 가지 옵션이 있는데, 단초점 인공수정체는 원거리나 근거리 중 하나만 시력을 교정하는 반면, 다초점 인공수정체는 원거리와 근거리를 동시에 교정하는 기능을 합니다. 다초점 인공수정체는 백내장 수술 후 시력 기능을 종합적으로 개선하는 데 기여하는 중요한 요소로, 이를 단순히 시력교정술로 간주하는 것은 부적절하다는 판단입니다.
2. 외모개선 목적의 시력교정술과는 차이가 있다: 약관에서 보상하지 않는 ‘시력교정술’은 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 라식, 라섹 등의 시력교정 수술을 의미합니다. 그러나 다초점 인공수정체 삽입은 백내장 치료의 필수 과정 중 하나로, 단순한 시력교정술과는 차이가 있습니다. 백내장 수술 후 환자의 시력 기능을 종합적으로 개선하는 수술이기 때문에 이를 외모개선 목적의 시력교정술로 해석하는 것은 타당하지 않다고 판단했습니다.
3. 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라야 한다: 약관은 보험 계약자와 보험사의 이해관계를 공정하게 고려하여 해석해야 합니다. 이번 사건의 경우, 백내장 수술이 안구질환 치료의 일환으로 이루어진 만큼, 다초점 인공수정체 삽입술을 외모개선 목적의 시력교정술로 단정하기 어렵습니다. 다초점 인공수정체 삽입술은 백내장 수술의 치료 효과를 극대화하기 위한 것이므로, 약관 해석에서 이를 시력교정술로 제한하는 것은 불공정한 해석이라는 것입니다.
4. 국민건강보험의 비급여 항목이 보험사 약관과 동일하지 않다: 피신청인 보험사는 다초점 인공수정체가 국민건강보험에서 비급여 항목으로 분류된다는 점을 들어 보상 제외 사유로 주장했지만, 위원회는 국민건강보험의 급여·비급여 기준이 보험약관과 동일하게 적용될 수 없다고 보았습니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병 치료를 위해 병원에서 입원 치료를 받는 경우, 그에 대한 의료비를 보상하도록 규정하고 있습니다. 따라서 다초점 인공수정체 비용이 비급여 항목이라는 이유만으로 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다고 판단했습니다.

4. 결론

위원회의 결론은 명확했습니다. 보험사는 신청인이 받은 다초점 인공수정체 삽입술이 백내장 치료 과정의 일환이므로, 해당 비용에 대해 보험금을 지급해야 한다는 것입니다. 다초점 인공수정체는 백내장 수술 후 시력 기능 개선을 위한 중요한 치료 과정으로, 이를 외모개선 목적의 시력교정술로 간주하는 것은 부적절하다는 결론을 내렸습니다.