죽었는데.. 부검을 통해 급성심금경색증 진단비 청구가 가능해???(금감원 분쟁조정 사례)

이번 사례는 급성 심장사로 사망한 피보험자에게 부검 결과를 근거로 급성심근경색증 진단비를 받을 수 있는지에 대한 중요한 금융감독원의 분쟁조정사례입니다. 보험 약관에서 규정한 진단의 정의와, 부검을 통해 사망 원인을 규명할 수 있는 경우 보험금 지급이 인정된다는 점에서 많은 교훈을 주고 있습니다. 다시 한번 약관 해석의 중요성을 실감합니다.

보험 가입자와 보험사는 약관을 철저히 검토하고, 사망 후에도 부검을 통해 사인을 명확히 규명하는 것이 보험금 청구에 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

 

1. 사건 개요

이번 사건에서 피보험자는 집에서 급성 심장사로 추정되는 사망을 했으며, 보험계약에는 급성심근경색증 진단비 특별약관이 포함되어 있었습니다. 피보험자의 사망 후, 배우자인 신청인은 보험사에 급성심근경색증 진단비를 청구하였으나 보험사는 이를 거부했습니다. 보험사는 피보험자가 사망 이전에 급성심근경색증에 대한 진단을 받지 않았으며, 부검 결과 또한 이를 확정할 만한 증거가 없다는 입장을 밝혔습니다.

2. 약관과 법적 쟁점

이 사건의 보험약관에 따르면, 급성심근경색증 진단비는 피보험자가 급성심근경색증으로 진단을 받은 경우 지급되며, 이는 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등의 전문적인 검사 방법을 통해 이루어져야 한다고 규정되어 있었습니다.

그러나 피보험자가 사망하여 이 같은 검사를 실시할 수 없는 경우, 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받은 기록이나 증거를 통해 이를 인정할 수 있도록 되어 있었습니다. 이 부분이 이번 사건에서 중요한 쟁점이 되었으며, 부검 결과가 이를 입증할 수 있는지 여부가 논의되었습니다.

3. 신청인의 주장 (보험가입자)

신청인은 피보험자가 사망 당시에 부검을 통해 **“고도의 심장동맥경화증”**이라는 소견을 받았으며, 부검 감정서에서 급성심근경색증 가능성이 있다고 명시되어 있다는 점을 강조했습니다. 따라서 이는 약관에서 정의한 급성심근경색증 진단에 해당한다고 주장하며, 보험사가 급성심근경색증 진단비를 지급해야 한다고 주장했습니다.

4. 보험사의 입장 (피신청인)

반면, 보험사는 부검 결과에서 확정적인 급성심근경색증 진단이 내려지지 않았다는 점을 지적하며, 피보험자가 사망 전에 급성심근경색증으로 진단을 받았다는 기록도 없으므로 보험금 지급 책임이 없다고 반박했습니다. 또한, 부검에서 제시된 "심장동맥경화증"이라는 진단은 급성심근경색증을 확정하는 근거로 사용될 수 없다고 주장했습니다. --- 참 보험회사는 어떻게 해서든 약관을 좁고, 한정적으로 해석하려는 경향이 강한 거 같아요.  ---

 

5. 금융감독원의 판단

금융감독원은 이번 분쟁에서 부검 결과와 보험약관을 면밀히 분석한 후, 신청인의 주장을 받아들였습니다. 그 근거는 다음과 같습니다:

1. 부검을 통한 사인 규명: 부검은 사망자의 사인을 확인하는 신뢰도 높은 방법이며, 보험 약관에서 요구하는 "전문적인 진단 방법"을 대체할 수 있다고 판단했습니다. 이는 피보험자가 생전에 급성심근경색증 진단을 받지 못했더라도, 부검을 통해 그 가능성을 충분히 입증할 수 있다는 점을 인정한 것입니다.
2. 급성심근경색증 가능성: 부검 감정서에서 피보험자가 "급성심근경색증 가능성"이 있다는 점을 명확히 명시했으며, 이는 충분히 급성심근경색증 진단으로 해석될 수 있다고 보았습니다. 금융감독원은 이를 약관의 "진단" 정의에 포함시켜, 피보험자가 급성심근경색증으로 사망한 것으로 판단했습니다.
3. 부검 결과의 유효성: 부검 감정서를 통해 피보험자가 심장동맥경화증으로 사망한 사실을 확인할 수 있었고, 급성심근경색증이 그와 관련이 있다는 의견이 제시되었습니다. 이를 근거로 금융감독원은 피보험자의 사인이 급성심근경색증에 의해 발생했을 가능성이 충분하며, 보험금 지급 요건을 충족한다고 판단했습니다.

6. 결론

결국, 금융감독원은 보험사가 피보험자에게 급성심근경색증 진단비를 지급할 책임이 있다고 판단했습니다. 이번 사례는 피보험자가 사망한 경우에도 부검을 통해 사인이 급성심근경색증으로 규명될 수 있으며, 이를 통해 보험금을 청구할 수 있다는 중요한 선례를 남겼습니다.