손해사정사의 보험과 보상 이야기 (보험금 청구, 손해사정, 보상)

이번 사례는 급성 심장사로 사망한 피보험자에게 부검 결과를 근거로 급성심근경색증 진단비를 받을 수 있는지에 대한 중요한 금융감독원의 분쟁조정사례입니다. 보험 약관에서 규정한 진단의 정의와, 부검을 통해 사망 원인을 규명할 수 있는 경우 보험금 지급이 인정된다는 점에서 많은 교훈을 주고 있습니다. 다시 한번 약관 해석의 중요성을 실감합니다.보험 가입자와 보험사는 약관을 철저히 검토하고, 사망 후에도 부검을 통해 사인을 명확히 규명하는 것이 보험금 청구에 중요한 역할을 할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 1. 사건 개요이번 사건에서 피보험자는 집에서 급성 심장사로 추정되는 사망을 했으며, 보험계약에는 급성심근경색증 진단비 특별약관이 포함되어 있었습니다. 피보험자의 사망 후, 배우자인 신청인은 보험사에 급성..

자폐성 장애인에 대한 언어장애 위로금 지급 - 금감원 분쟁조정사례자폐성 장애를 가진 사람에게 언어장애 위로금 지급 여부와 관련된 분쟁 사례입니다.  자폐성 장애와 언어장애의 중복 여부와 장애 등록 기준에 따라 보험금 지급이 결정되기 때문에 분쟁이 발생한 건입니다.  이번 포스팅에서는 자폐성 장애와 언어장애가 중복될 수 있는지 여부와 관련된 금융감독원의 분쟁조정사례를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이 사례에서 신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 한 어린이 보험에 가입했으며, 그 특약에 따라 시각, 청각, 언어 장애 진단을 받은 경우 1,000만 원의 장애 위로금을 지급받을 수 있는 조건이었습니다. 피보험자인 자녀는 소아기 자폐증을 진단받고 1급 자폐성 장애로 등록되었으며, 이와 관련해 언어장애 위로금을 청구했..

최근 백내장 수술을 받은 사람들 중 일부가 다초점 인공수정체 삽입과 관련해 보험금 지급 문제로 분쟁을 겪고 있습니다. 특히, 보험사에서 다초점 인공수정체 비용을 시력교정술로 간주해 보상을 거절하는 사례가 발생하고 있는데요, 이번 포스팅에서는 이러한 분쟁 사례를 분석하고, 다초점 인공수정체 삽입술이 보험 보상 대상이 되는지 여부를 살펴보겠습니다.1. 사건 개요이번 사건의 신청인은 2015년 백내장 진단을 받고, 백내장 수술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이후 신청인은 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사 측에서는 다초점 인공수정체 비용에 대해서는 보상을 거부했습니다. 그 이유는 다초점 인공수정체 삽입이 ‘안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 보고, 해당 항목은 보험..

대중목욕탕에서 발생한 익사 사고가 보험약관상의 상해사고에 해당하는지, 그리고 이에 따른 상해사망보험금 지급 여부는 보험 분쟁에서 중요한 논점이 됩니다. 이번 사례에서는 피보험자가 목욕탕에서 익사한 사건을 다루고, 이를 둘러싼 보험금 지급 문제를 살펴봅니다.1. 사건 개요2005년 4월, 피보험자는 대중목욕탕을 이용하던 중 갑작스러운 사고로 사망했습니다. 사망 원인은 부검을 통해 익사로 추정되었으며, 피보험자는 사고 당시 만취 상태였습니다. 국립과학수사연구소의 부검 결과, 폐에서 익사 소견이 확인되었고, 피보험자의 심장에서 고도의 관상동맥경화 소견이 발견되었습니다. 이에 따라 보험금 지급 여부를 두고 분쟁이 발생했습니다.2. 당사자들의 주장신청인, 즉 피보험자의 배우자는 익사가 급격하고 우연한 외래의 사고..

실리콘오일 제거술이 당뇨병 치료 과정의 일부로 인정될 수 있는지에 대한 보험 분쟁 사례는 의료계와 보험계에서 중요한 이슈로 떠오르고 있습니다. 이번 글에서는 당뇨병 합병증인 망막 질환을 치료하는 과정에서 시행된 실리콘오일 제거술이 보험금 지급 대상이 되는지에 대한 판단을 살펴보겠습니다.1. 실리콘오일 제거술과 당뇨병 치료의 연관성당뇨병성 유리체 출혈이나 망막 박리와 같은 심각한 합병증을 겪는 환자들은 실리콘오일 삽입술을 통해 망막을 안정적으로 재유착시키는 치료를 받습니다. 삽입된 실리콘오일은 일정 기간 후 제거하는 것이 통상적인 치료 과정입니다. 그렇다면 이 제거술도 당뇨병 치료의 연장선상에 있다고 볼 수 있을까요?보험 청구와 관련된 문제는 바로 이 질문에서 출발합니다. 실리콘오일 제거술이 당뇨병 합병증..

1. 사건 개요  망인은 2020년 12월 3일 피고 보험회사와 자가용 운행차량에 대한 보험계약을 체결했습니다. 계약의 주요 내용은 망인이 피보험자이며, 사망보험금의 수익자는 법정상속인으로 정해졌습니다. 보험기간은 2020년 12월 3일부터 2040년 12월 3일까지로 설정되었습니다. 2022년 3월 26일 새벽 01:25경, 망인은 이륜자동차를 운행하던 중 시흥시 방산대교 근처 교차로에서 좌회전 중인 화물차와 충돌하는 1차 사고를 당했고, 도로에 쓰러졌습니다. 약 5분 후 지나가던 승용차에 치여 2차 사고로 사망했습니다. 2. 보험금 청구 및 거절망인의 유일한 법정상속인인 원고는 2022년 5월 2일, 피고 보험사에 망인의 사망에 따른 보험금 지급을 청구했습니다.그러나 피고 보험사는 망인이 직업 또는 ..

000 손해사정사무소 1. 귀사의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 본 건은 귀 00 화재(주)에 보험 가입한 피보험자 서 00(490324-1000000)의 2013. 04. 22. 경 제주도 서귀포시 서귀동 소재 여객터미널 해상에서 발생한 사고와 관련합니다. 3. 아래와 같이 본 건 사고로 사망한 피보험자 서 00과 관련하여 손해사정보고서를 발송하오니 검토하신 후 적의 처리하여 주시기 바랍니다. -     아래     - Ⅰ 일반사항가. 보험계약 사항 1. 보 험 자 : 00 화재해상보험주식회사 2. 보험종목 : 무) 0000 케어설계보험(Ⅱ) 3. 담보사항 : 상해사망-기본 4. 담보금액 : 70,000,000원 5. 피보험자 : 서 00 (490324-1000000) 6. 보험기간 : 2002. 1..

1. 사실관계  신청인은 2005.09.16. 서울특별시 00 병원에서 폐암 진단을 받고, 같은 해 09.23. 항암치료를 위해 케모포트(chemoport) 삽입술을 시행하였음. 이후 폐암의 경추 4번 전이에 의한 압박골절 소견이 있어 2006.03.08.~ 03.10. 기간 중 위 병원에 입원하여 사이버나이프 수술을 3회 나누어 받고 1천만 원의 병원비를 지급하였음. 2006.04.17. 00병원의 의사가 발행한 진료확인서에는 "폐암으로 척추전이에 의한 압박골절 및 심한 경부통증으로 인한 치료 목적으로 1회 방사선 수술을 시행하여야 하나 척추의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행" 하였다고 기재되어 있음/ 피신청인은 치료자금 3,000만원, 입원급여금 2,058만 원 등을 지급하였으나, 3회 나누어 시행..