없던 가슴이 생겼는데..여성형 유방증 수술, 외모 개선인가 치료 목적인가??

여성형 유방증 수술비에 대한 실손의료비 지급은 많은 사람들이 겪는 보험 관련 문제 중 하나입니다. 호르몬 이상으로 남성 사이에 종종 보이는 질병이다. 이번 사례에서는 남성 피보험자가 여성형 유방증 수술을 받은 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사가 이를 외모개선 목적의 유방축소술로 판단해 지급을 거부한 사건을 다룹니다. 이 글에서는 금융감독원의 분쟁조정 과정을 바탕으로 여성형 유방증 수술비 지급에 관한 법적 해석과 결론을 알아보겠습니다.

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1. 사건 개요

2015년 11월 6일, 신청인은 남성으로서 여성형 유방증 진단을 받고 입원해 유선절제술과 상처봉합술을 시행받았습니다. 신청인은 수술 후 실손의료비를 청구했으나, 보험사는 이를 외모개선 목적의 수술로 간주하고 실손의료비 지급을 거절했습니다. 신청인은 이에 대해 금융감독원에 분쟁조정을 신청하며, 자신의 수술은 치료 목적이었으며 외모개선을 위한 것이 아니라고 주장했습니다.

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2. 당사자들의 주장

(1) 신청인의 주장

신청인은 자신이 받은 수술이 여성형 유방증 치료를 목적으로 한 것이며, 이는 외모개선과는 무관하다고 주장했습니다. 신청인은 비정상적으로 발달한 유선 조직을 제거하기 위한 치료 목적으로 수술을 받았다고 강조했으며, 이 수술은 의학적으로도 필요하다는 진단을 받았다고 주장했습니다.

(2) 피신청인(보험사)의 주장

보험사는 신청인이 받은 유선절제술이 외모개선 목적의 유방축소술에 해당한다고 주장했습니다. 보험 약관에 따르면, 외모개선을 위한 수술에 대해서는 실손의료비를 지급하지 않으며, 신청인의 수술은 해당 항목에 포함된다는 것이 보험사의 입장이었습니다.

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3. 주요 쟁점: 여성형 유방증 수술이 외모개선 수술인가?

이 사건에서 가장 큰 쟁점은 여성형 유방증에 대한 수술이 외모개선 목적인지 아니면 질병 치료를 위한 목적인지 여부입니다. 실손의료비 보험 약관에서는 외모개선 목적의 수술에 대해서는 보상하지 않도록 규정하고 있습니다. 그러나 여성형 유방증의 경우, 이 수술이 외모 개선과 치료 목적을 동시에 포함할 수 있어 분쟁의 원인이 됩니다.

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4. 금융감독원의 판단

금융감독원은 신청인의 주장을 받아들여 여성형 유방증 수술이 외모개선 목적이 아닌 질병 치료를 위한 수술이라고 판단했습니다. 그 근거는 다음과 같습니다.

(1) 여성형 유방증의 특성

금융감독원은 여성형 유방증이 남성의 유방에서 비정상적으로 발달한 유선조직이 생기는 질환이라는 점을 강조했습니다. 이 질환은 단순한 미용 목적이 아닌, 호르몬 불균형이나 신체 이상으로 인해 발생하며, 그 치료는 의학적으로 필요할 수 있습니다. 특히, 여성형 유방증은 고환암이나 호르몬 이상과 같은 질병의 초기 증상일 수 있어, 이에 대한 치료는 단순한 외모개선과는 구분된다고 판단했습니다.

(2) 치료 목적의 수술 여부

금융감독원은 신청인의 수술이 유선 절제와 상처 봉합을 통해 여성형 유방증을 치료하기 위한 것이었으며, 지방흡입술과 같은 미용적 요소가 포함되지 않았다는 점을 주목했습니다. 신청인이 받은 수술은 외모개선이 아닌 치료 목적의 수술로 인정될 수 있다고 판단했습니다​(여성형 유방증 실손의료비 분쟁).

(3) 국민건강보험법의 적용 여부

금융감독원은 여성형 유방증 수술이 국민건강보험에서 비급여로 처리되었다는 사실만으로 이를 외모개선 목적의 수술로 간주할 수 없다고 판단했습니다. 이는 국민건강보험에서 비급여로 처리되는 것이 반드시 미용 목적이라는 의미는 아니라는 점을 분명히 했습니다.

(4) 의료자문 결과

금융감독원은 또한 의료자문 결과, 신청인의 수술이 비정상적인 유방조직을 제거하여 유방암 등의 질병 발생 가능성을 낮추기 위한 치료적 수술이라는 점을 인정했습니다. 따라서 이는 단순한 외모개선 목적이 아닌 치료 목적의 수술로 간주될 수 있다고 판단했습니다.

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5. 결론과 시사점

금융감독원은 이 사건에서 여성형 유방증 수술이 외모개선 목적의 수술이 아니며, 치료를 위한 목적이므로 보험사는 실손의료비를 지급해야 한다고 결론지었습니다. 신청인은 비정상적으로 발달한 유선조직을 제거하기 위해 수술을 받았고, 이는 의학적으로도 필요한 조치로 인정되었습니다.

시사점

1. 여성형 유방증 치료의 성격: 여성형 유방증은 외모 개선이 아닌 질병 치료의 일환으로 이루어질 수 있습니다. 이는 보험사가 단순히 외모개선 목적으로 간주할 수 없는 질병입니다.
2. 국민건강보험 비급여와 실손보험: 국민건강보험에서 비급여 항목으로 처리되더라도, 반드시 외모개선 목적이라고 단정할 수 없습니다. 이는 비급여 항목이면서도 치료적 목적을 가질 수 있음을 보여주는 사례입니다.
3. 의료 소견과 자문: 보험 분쟁에서 의료 전문가의 소견은 매우 중요한 역할을 합니다. 이번 사건에서도 의료 전문가들이 여성형 유방증 수술이 치료 목적이라는 점을 명확히 하였고, 이는 금융감독원의 판단에 중요한 영향을 미쳤습니다.

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결론: 여성형 유방증 수술, 외모 개선인가 치료 목적인가?

이번 사례는 여성형 유방증 수술이 단순한 외모개선 수술이 아닌, 의학적 치료로 인정될 수 있음을 보여줍니다. 따라서 실손의료비 청구 시에도 해당 수술이 외모개선이 아닌 치료 목적이라는 점이 입증된다면, 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있습니다.

이 사례는 여성형 유방증과 같은 질환에 대해 보험 약관의 해석과 의료적 필요성을 어떻게 판단해야 하는지 보여주는 중요한 사례입니다.